Vzteklina – trvalá hrozba všech cestovatelů

Vzteklina (anglicky: rabies) je jednou z nejnebezpečnějších a nejzávaznějších infekcí. I v 21. století představuje tato nemoc významný zdravotnický problém, na který umírají na světě desetitisíce lidí, často děti a mladí lidé. Nejvyšší úmrtnost na vzteklinu je v Asii a Africe. Virus vztekliny byl prokázán u zvířat téměř na celém světě. Po nástupu klinických příznaků onemocnění je průběh nezvratný a končí úmrtím postižené osoby. Celosvětově zemře na toto onemocnění 30-50 tisíc lidí za rok, nejvíce v Indii.

Po kousnutí infikovaným zvířetem je očkováno přibližně 15 milionů lidí ročně. Důslednou vakcinací domácích i divoce žijících zvířat byla v některých evropských zemích vzteklina eliminována a tyto země byly označeny za „Rabies free country“ tj. bez endemického výskytu vztekliny – například Švýcarsko, Belgie, Lucembursko, Island, Skandinávie, Španělsko, Německo a v roce 2004 i Česká republika.

export_hs_gallery

Nejen vztekliny se cestovatelé velmi obávají. Rozhodně největším zabijákem je malárie, na kterou se navíc nelze preventivně očkovat. Při cestování do rizikovějších zemí není radno zapomenout ani na očkování proti virové hepatitidě A či břišnímu tyfu. Před jakoukoli cestou pečlivě nastudujte naše rady a doporučení v sekci zdraví. Dozvíte se, co patří do cestovní lékárničky, jak čistit vodu na cestách nebo kdy je potřeba dát pozor na výškovou nemoc.

Jak je to s historií vztekliny?

Na území Čech a Moravy byly v 19. století zdokumentovány případy vztekliny u koček, psů a dalších zvířat. Ve dvacátých letech minulého století bylo ročně na našem území laboratorně potvrzeno kolem 500 případů vztekliny, z toho více než 3/4 připadalo na psy. Po skončení 2. světové války se situace u nás podstatně změnila a těžiště vztekliny se přesunulo do volné přírody. Přispělo k tomu i povinné očkování psů od roku 1953.

V osmdesátých letech 20. století došlo k výraznému rozšíření vztekliny u lišek po celé zemi. Od roku 1989 byla v ČR zavedena orální (ústní) vakcinace lišek, která postupně vedla k výraznému snížení vztekliny u těchto zvířat. V roce 2001 bylo u nás registrováno již jen 35 případů a v roce 2002 pouze 3 případy vztekliny u lišek. Od té doby nebyla již vzteklina u zvířat na našem území diagnostikována.

Vzteklina patří k nemocem, které byly popisovány u lidí již ve starověku. Zmínku o této nemoci lze nalézt na egyptských papyrech, ve spisech Aristotela či Demokrita. Řecký název nemoci pochází ze slova rabhas, což znamená činit násilí, latinský název lyssa znamená šílenství. V roce 1885 provedl Luis Pasteur první úspěšné očkování u 10letého chlapce pokousaného vzteklým psem. Samotný virus byl však spatřen až v roce 1962 pod elektronovým mikroskopem.

Přenos původce nemoci

Virus je vylučován téměř výhradně slinami, ve kterých se objevuje již 3-5 dní před prvními klinickými příznaky onemocnění. K infekci dochází nejčastěji poraněnou kůží – především pokousáním, možný je však i přenos poslintáním rány. Inkubační doba se velmi liší dle rozsahu a místa poranění a je v průměru 30 až 90 dnů (minimum 5 dní, maximum až 19 let). U dětí je kratší než u dospělých. Virus vztekliny je pro většinu zvířat, které vzteklinu na člověka přenáší, smrtelný.

Celosvětově jsou z 54 % zdrojem psi, ze 42 % divoká zvířata a v 4 % netopýři. V Evropě jsou hlavními rezervoárovými zvířaty lišky a netopýři, méně již pak psi, kočky či další zvířata, v Asii především psi, dále lišky, vlci a šakali. V Africe a Americe je nejvíce vztekliny mezi divoce žijícími zvířaty (Afrika: promyka, hyena, šakal a antilopa kudu, Amerika: skunk, mýval, kojot, netopýr a další).

V jihoamerických jeskyních byl zaznamenán i přenos viru vztekliny vzdušnou cestou z trusu infikovaných netopýrů. Přenos z člověka na člověka pokousáním nebyl prokázán, ale vyskytl se přenos po transplantaci orgánů (rohovka, ledvina). Virus vztekliny je inaktivován při teplotě nad 60°C, kyselinami, UV-zářením, běžnými dezinfekční prostředky, ale vydrží mráz (až do -70°C) a dlouho si zachovává aktivitu v mrtvých tělech zvířat. V běžném vnějším prostředí vydrží až 3 dny.

Příznaky vztekliny

V místě vniknutí se virus pomnoží v svalových vláknech a následně se šíří nervovými drahami do centrálního nervového systému. Změny v mozku zemřelých osob jsou minimální a neodpovídají svým rozsahem závažnosti projevů nemoci. Toto závažné onemocnění začíná u člověka nenápadnými příznaky jako např. únava, nechutenství, bolesti hlavy a horečka. Objevuje se bolest v okolí rány, deprese, podráždění a nespavost. Tyto obtíže jsou během několika dnů vystřídány symptomy postižení centrálního nervového systému a poruchou tzv. vegetativních funkcí (slinění, pocení), zvýšeným napětím svalů a nástupem křečí (hydrofobie, křeče polykacích svalů).

U zvířat se vzteklina projevuje odmítáním potravy a změnou chování, které může být agresivní, ale i apatické. Obrny se projevují slabostí končetin, pokleslou čelistí a obtížemi při zvukových projevech a dýchání. Zvíře během několika dnů hyne.

Prevence

V současné době neexistuje účinná léčba rozvinutého onemocnění. Podávání antirabického séra ani jiná imunoterapie u nemocných vzteklinou není účinná.Zásadní význam v záchraně života postižené osoby má tedy prevence očkováním.

Preventivní (preexpoziční) vakcinace je vhodná pro osoby se zvýšeným rizikem nákazy, např. veterináře, lovce, lesní dělníky, osoby pečující o zvířata, zoology sčítající netopýry apod. Významnou skupinou jsou cestovatelé nebo turisté plánující pobyt v oblastech se zvýšeným rizikem přenosu vztekliny, u nichž je možné předvídat nebo předpokládat kontakt s divokými nebo domácími zvířaty, např. návštěva venkova, pobyt v přírodě, jízda na kole nebo motorce, dlouhodobý pobyt apod. Pro pracovníky laboratoří, kde se pracuje s nebezpečnými kmeny viru vztekliny, je toto očkování povinné.

Preventivní očkování je možné aplikovat od 2 měsíců života. Registrované jsou dvě vakcíny – Verorab a Rabipur. Vakcína má být podána do svalu, dospělým osobám do ramena, dětem do stehna. Nedoporučuje se očkovat do sedacího svalu. Preventivní očkování se provádí podáním tří dávek vakcíny ve schématu 0-7-21 nebo 28 dní. První posilující dávka se podává po roce od dokončení primární vakcinace a další dávky vždy jednou dávkou co 5 let. Kontraindikací preventivní vakcinace jsou těžké alergické reakce na některou ze složek vakcíny, těhotenství, těžká porucha imunity a vybraná nádorová onemocnění. Dočasnou relativní kontraindikací je akutní horečnaté onemocnění.

Co dělat po kousnutí?

Postexpoziční profylaxe po incidentu se zvířetem se zahajuje po potvrzené nebo suspektní expozici. Očkují se všechny věkové skupiny. Kontraindikace v této situaci neexistují. Vakcinace by měla být zahájena co nejdříve po rizikovém kontaktu se zvířetem, nejpozději do 3. dne. Na území ČR se vzhledem k možné příhraniční migraci zvířat doporučuje postexpoziční očkování při pokousání člověka rizikovým zvířetem do 50 km od hranic s Polskem a Slovenskem. V případě pokousání zvířetem, které se chová atypicky, doporučujeme konzultovat vždy specializované antirabické centrum.

Velmi důležité je správné ošetření rány. Má být provedeno okamžitě po kousnutí zvířetem. Nejprve se doporučuje omytí rány mýdlem nebo detergentem s velkým množstvím čisté vody a poté ránu desinfikovat 70 % alkoholem nebo jodovou tinkturou (v ráně nesmí zůstat žádné stopy mýdla, protože tyto látky se vzájemně neutralizují.Postexpoziční aplikace vakcíny by měla být prováděna nejlépe v antirabickém centru.

Schéma očkování po expozici viru se liší podle toho, zda se jedná o osobu preventivně očkovanou proti vzteklině či nikoliv. U neočkovaných osob se podává standardně pět dávek. V některých evropských státech se podává i šestá dávka v 90. den. Při rozsáhlém poranění a při poranění v blízkosti hlavy se doporučuje použití Záhřebského schématu s aplikací dvou dávek vakcíny najednou.Byla-li poraněná osoba očkovaná preventivně, řídí se další postup dobou, která od vakcinace uplynula. Pokud je interval kratší než 5 let, očkuje se pouze dvěma dávkami v den 0. a 3. Pokud uplynula delší doba, doporučuje se postupovat jako u neočkovaného.

Co je třeba ještě vědět?

Vyšší cena vakcín je omezujícím faktorem pro její používání v rozvojových zemích. Proto se tam využívá aplikace vakcíny do kůže s menším objemem. Z jedné vakcíny je tak možno podat více dávek a ochránit více lidí. Používá se např. v Indii, Srí Lance, Filipínách a Thajsku.

V případě vysokého rizika nákazy se podává i antirabické sérum (imunoglobulin). Kombinace očkování a séra působí synergicky a tak výrazněji podporuje imunitní systém. Antirabické sérum je připraveno z lidské plazmy imunizovaných dárců. Lze použít i koňský imunoglobulin. Samostatné poexpoziční podání specifického séra není dostatečně účinné.

Vakcínu proti vzteklině lze preventivně podat současně s jinými očkovacími látkami, vždy je nutné volit jiné místo vpichu (druhé rameno) a samostatnou aplikaci jinou stříkačkou.V rámci prevence nemoci je dále potřebné nevyhledávat úzký kontakt s neznámými zvířaty, jejich hlazení, krmení či mazlení. Cestovatelé a pracovníci s delším pobytem v oblastech se zvýšeným rizikem by měli zvážit preventivní očkování proti vzteklině, které každoročně zachrání miliony lidských životů.

Docent MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. se specializuje v oborech epidemiologie, prevence a kontrola infekčních nemocí, cestovní a tropická medicína. Je vedoucím lékařem Očkovacího centra v Ostravě-Hrabůvce a odborným garantem největší sítě očkovacích center (jenž jsou současně i ambulancemi cestovní medicíny) v České republice. Od roku 2004 vede neziskovou mezinárodní humanitární organizaci International Humanity a o dva roky později byl zvolen prezidentem Fóra infekční, tropické a cestovní medicíny. Je autorem více než 350 vědeckých a odborných publikací, včetně vysokoškolských učebnic a skript. Je aktivním cestovatelem, navštívil 70 zemí na všech kontinentech s výjimkou Antarktidy. Je také autorem 10 cestopisů publikovaných v časopisech Cestovatel, Diastyl a Cestopisy.