Odborník na cestovní medicínu Rastislav Maďar odpovídá na nejčastější cestovatelské dotazy

S Rastislavem Maďarem se můžete potkat také v ostravské ordinaci Očkovacího centra Avenier, kde funguje jako šéflékař a odborný garant této největší sítě center očkování a cestovní medicíny.

Velkým problémem našich diskusí je, že naši čtenáři si neustále prodávají mezi sebou nevyužité léky. Pomineme-li už základní fakt, že je to nelegální, co jim v takovém případě hrozí z medicínského hlediska?

Každý lék má nějaké interakce a specifické okolnosti užívání, jeden se musí zapít tak, druhý vzít s jídlem, a mám obavu, že tito lidé si potřebné informace ne vždy nastudují. Navíc lékař zná ze své praxe zkušenosti jiných pacientů, výsledky různých studií, informace Státního ústavu pro kontrolu léčiv atd. Z léků na to nejvíc doplatil Lariam na malárii, protože se k němu tímto způsobem dostali lidé, kteří by jej od doktora neměli nikdy dostat předepsaný. Lariam pak způsoboval nežádoucí účinky, pomluvy začaly kolovat a dopadlo to tak, že výrobce letos dovoz do České republiky náhle zastavil. A přitom to bylo pro většinu populace z hlediska univerzálnosti použití, délky a jednoduchosti užívání nejlepší antimalarikum, které mohli užívat i malé děti.

Prohlédněte si další fotografie k článku…

Často ale problém nastává, už když lék předepisuje jiný lékař než specialista.

Problémem je, pokud pacient neobdrží od lékaře s receptem dostatečné poučení. To nastává v situacích, kdy lékař nemá s daným lékem dostatečnou zkušenost, případně s jeho indikací na cesty. My například předepisujeme Diluran na výškovou nemoc a oční lékaři na zelený zákal. Někteří cestovatelé se báli užívat Lariam preventivně. Báli se jedné jediné tablety týdně, která při správném užívání nezpůsobovala většině cestovatelů žádné problémy. Když pak ale dostali horečku, bez vyšetření si v rámci samoléčby nasadili zbytečně šest tablet Lariamu a intoxikovali se. Za jistých okolností pacientům říkám, buď berte antimalarika preventivně, nebo je nemusíte mít vůbec s sebou, pokud samozřejmě nejsou daleko od civilizace. Přibalte si vlastní jehlu a nechte si při podezření na malárii vzít kapičku krve v místním zdravotním centru, výsledek máte do 15 min a budete vědět, jestli malárii skutečně máte. A pokud ano, léky na léčbu malárie seženete levně přímo na místě v rizikových oblastech na celém světě.

Když už jsme u antimalarik a malárie. Kdy je potřeba se opravdu obávat a nasadit preventivně léky?

Malárie je právem velmi obávaný nepřítel, u člověka jsou známy čtyři základní druhy původce a jeden z nich způsobuje obávanou tropickou formu malárie. Nejvíc rizikové oblasti jsou Amazonie, africké malarické oblasti, povodí Mekongu, méně rozvinuté části Indie i Srí Lanky, a východní Indonésie. Pokud sem cestovatel jede na delší dobu, měl by být řádně připraven. Tropický typ malárie dokáže zastavit přívod krve do některého z důležitých orgánů, již za krátkou dobu může být nezvratně poškozený. I pokud to člověk přežije, může mít trvalé následky. Jsou cestovatelé, kteří objeli celý svět bez antimalarik, chtěli ještě na konec dorazit Afriku a tam je to stálo život. Snažím se pacientům vždy doporučit to, co bych jako cestovatel v dané situaci udělal já sám. I když jsem odpůrce zbytečného užívání léků, pacientům občas říkám, je to malarická oblast se středním rizikem, já sám bych to v tomhle místě za daných okolností neriskoval.

Dají lidé na tato osobní doporučení?

Hodně dají na vlastní zkušenost, tím, že jsem byl v 90 zemích a vždy hledám zlatou střední cestu, nechají si většinou poradit. Někdy zase naopak řeknu, určité riziko tam je, mám jako lékař povinnost vám o něm říci, ale kdybych tam já jel, antimalarika neberu. Musíte ale na noc zalézt pod moskytiéru a pečlivě používat repelent.

Skoro neodmyslitelným problémem jsou průjmy. Jak s nimi bojovat?

Když jsme si dělali průzkum u našich pacientů, opravdu jsme zjistili, že zažívací potíže trápí cestovatele úplně nejčastěji. Faktem ale je, že jim lze poměrně efektivně zabránit. Byl jsem v Egyptě, Indii, Nepálu, tedy v tomto ohledu v nejrizikovějších zemích, a nikdy jsem žádné zásadní potíže neměl. Nikdy si však v méně rozvinutých zemích nevezmu syrovou zeleninu. Někdy cestovatelé po návratu tvrdí, že jim nic nebylo i když jedli, co jim přišlo pod ruku. Neuvědomují si ale, že to není jen otázka akutních potíží. Mohou třeba sníst amébu, která jim udělá absces jater či plic až za několik měsíců. Do turistických oblastí přichází často za prací lidé z těch nejchudších oblastí dané země a přinášejí si své nedostatečné hygienické návyky. Mám známého, jenž si otevíral restauraci na Bali. Šest měsíců mu trvalo, než místní personál naučil hygienickým návykům, které u nás zná každý.

Když si člověk nedá pozor a opravdu jí tepelně neupravené potraviny a průjem dostane, kdy je potřeba začít se vážně obávat?

Špatným prognostickým ukazatelem je zejména krev ve stolici a horečka. Pokud má pacient vysoké horečky, krev a hlen ve stolici, má zřejmě dyzenterii a ta se léčí antibiotiky. Pokud má krev a hlen, občasné bolesti, ale může s tím relativně dobře fungovat, tak je to spíše amébová dyzenterie a v tom případě pacient potřebuje antiparazitární lék metronidazol. Důvodem ke znepokojení je taky velký počet stolic. Definice průjmu je tři a více řídkých stolic denně, dvě vodnaté stolice ještě neznamenají problém. V léčbě je důležité hlavně zavodnění, náhrada tekutiny a iontů. Léky se dají koupit i v cizině, existuje ale riziko, že pokud se v lécích nevyznáte, můžete si koupit padělek. Pak je klasickou radou koupit si třeba v Asii lék od západního výrobce známého i u nás a ideálně ne ten nejlevnější.

Jak je to se vzteklinou, jedinou nemocí, která je bez očkování ve sto procentech případů smrtelná? Je opravdu nutné dostat do 24 hodin od pokousání první vakcínu, nejsme-li dopředu přeočkovaní?

Pokud vás kousne vzteklé zvíře a nedostanete se včas k účinné vakcíně, je to konec. Virus jde z místa poranění do mozku podél nervových drah. Když vás kousne zvíře jenom trochu a do lýtka, máte o dost více času, než když je poranění v horní části těla v blízkosti hlavy a vícekrát. Platí zde pravidlo, čím dřív, tím líp a taky, že i později je lépe než vůbec. Problémem je totiž v rozvojových zemích nejen dostupnost ale i skladování vakcín. Ve své ordinaci mám lednici, která mi okamžitě dá vědět na mobil, když vypne proud, abych to mohl ohlídat. V chudých zemích je běžné, že proud nejde pravidelně půl dne. Ani v Čechách bych pacientovi nepíchl vakcínu, kterou si sám přinese a tím je mimo optimální teplotní rozmezí. A dáte si pak píchnout vakcínu někde v rozvojové cizině?

A co byste tedy dělal, kdybyste měl rozočkovaný cyklus a dejme tomu třeba v Indii vás pokousala opice? I tak přece po pokousání potřebujete dostat další vakcínu.

To záleží od okolností. Když máte „z domu“ preventivní očkování, dává vám to větší možnosti volby postupu a určitou jistotu. Je-li to těsně před návratem domů, můžete počkat. Jinak očkování proti vzteklině po poranění zvířetem je jediným, kde není žádná kontraindikace. I kdybyste měla čtyřicítky horečky a byla těhotná, budete očkována. Je to totiž jediná věc, která vám zachrání život. Smutným faktem je, že spousta útoků zvířat proběhne díky hlouposti turistů. Kupříkladu až 80% případů pokousání opicí v některých thajských oblastech není u místních, ale u zahraničních turistů, kteří se často neumí chovat.

Jaké nemoci si Češi nejčastěji vozí z cest?

Je důležité si uvědomit, že všechny oficiální statistiky jsou těžce podhlášené. Člověk prodělá nemoc v zahraničí a doma jí nenahlásí. Často ani neví diagnózu, protože místní medicína často jen tlumí příznaky, a nehledá příčinu problémů. V oficiálních statistikách je jen malá část nemocí, proto snad jediné, co můžeme pozorovat je dynamika, tedy ne absolutní počet případů, ale to, jak se hlášené nákazy mění za posledních deset let. To pak sledujeme největší přírůstek u horečky dengue, která hrozí u opakované infekce jiným typem dengue viru závažným průběhem. Může být dokonce podobný ebole. První infekce je nebezpečná zejména pro děti do 5 let, těhotné ženy a starší lidi. Zatímco malárie hrozí hlavně v přírodě a ve vesnických oblastech, dengue dostane v turistické zóně na ulici, na pláži či v hotelu a k tomu ještě přes den. Komár přenášející dengue má denní aktivitu a oproti malarickému komárovi mu k rozmnožení stačí velmi malá vodní plocha.

Když se na cestách člověk potýká s nějakou nemocí, jak by pak měl postupovat po návratu?

Pokud nemá dramatické akutní potíže, měl by zamířit k praktickému lékaři, který udělá základní vyšetření a standardní odběr krve. I běžná analýza krve naznačí, jestli má pacient v těle nějakou infekci. V závažnějších situacích vedou pacientovy kroky na infekční oddělení. Stává se, že člověk má po návratu z cest dlouhodobé nespecifické zdravotní problémy typu hubnutí, neschopnost koncentrace, návaly horečky či zimnice, nespavost, ubývání energie, nemůže pracovat. Vyšetření je na vše negativní a není zřejmé, jak stav léčit. Nechráněný organizmus vystavený mnoha neurčitým vlivům prostě kolabuje.

Šel byste se léčit do místních nemocnic někde v Asii?

To by bylo na dlouhé vyprávění mnohaletých zkušeností lékaře z  rozvojových zemí všech kontinentů. Stručně však alespoň jedna rada pro cestovatele, udělejte první poslední, abyste neskončili v místní nemocnici. V akutních případech si nemocnici často vybrat nemůžete, a pokud nemáte štěstí, místo léčby nastanou ještě další komplikace.

A věčný spor mezi cestovateli: Jaký máte názor na cestování s malými dětmi? Dejme jako příklad třeba Srí Lanku.

To je hezký příklad. Mám čtyř a půlletého syna, který s námi jezdí různě po světě. Na Srí Lance jsem byl devětkrát a mám tuto zemi moc rád. Tam jsem ho však nevzal a ani to neplánuji, protože znám místní zdravotní péči. Když je všechno v pořádku, tak zdravé dítě zvládne v podstatě jakoukoliv cestu. Představme si ale, jak úzké jsou dýchací cesty dítěte. Stačí střídání studené klimatizace a horkého vzduchu, k tomu nějaká viróza, bakteriální superinfekce a může být zle za deset minut. Adekvátně vybavená nemocnice může být přitom několik hodin jízdy od vás. Riziko je už v letadle či na letišti, suchý a studený vzduch klimatizace, k tomu mnoho lidí v poměrně malém uzavřeném prostoru. Pokud bude v letadle jeden člověk s virózou, díky klimatizaci bude virus v celém letadle za pouhé 4 minuty.

Od kolika let byste tedy dítě na cesty vzal?

Já tvrdím, že dítě do dvou let na exotické cesty nepatří. Mnoho rodičů se nechá nalákat na cenu, dítě do dvou let sedí mamince na klíně a ušetří se za letenku. Ještě mu ale nefunguje imunitní systém, nemůže podstoupit všechna očkování…. Jednou u mě konzultovali rodiče ještě nenarozeného dítěte, že se jim v dubnu narodí miminko a v listopadu chtějí do Thajska, co prý mu mají po narození naočkovat. V tom okamžiku ještě ani neví, jestli se dítě narodí zdravé a nebude mít defekt imunity. Můj názor je, že tak malé dítě tam prostě nemá cestovat. Existuje přece mnoho krásných míst v Evropě.

Největší riziko je tedy zejména u kapénkově přenosných chorob, ano?

Přesně tak, tihle rodiče mi psali, že budou dítě přece kojit a že tam už byli a viděli spoustu miminek. To je základní chyba. Hlavním problémem nejsou nemoci přenosné jídlem, ale nákazy dýchacích cest, které se přenáší i na dva metry. Všimněte si v letadle či na letišti, kolik úplně cizích lidí se dostává do vzdálenosti dvou metrů od vás. Nemáte šanci zabránit tomu, aby se k vašemu dítěti nikdo nepřiblížil. U některých nemocí je člověk infekční ještě před prvními příznaky. Rodič to prostě nemůže uhlídat.

A jak je to s těhotnými ženami. Ty mohou cestovat do rizikovějších oblastí?

V těhotenství se běžné neočkuje, záleží proto na tom, co stihla ještě předtím. Těhotná žena rozhodně nepatří do oblasti výskytu malárie, dengue, žluté zimnice, japonské encefalitidy či spavé nemoci. Pokud probíhá mateřství bez komplikací, nejlepší je vyjet v druhém trimestru. První trimestr probíhá vývoj plodu, stačí minimální negativní podnět a může se vyvinout něco špatně, ve třetím trimestru zase může nastat předčasný porod.

Takže je lepší vyjet ještě těhotná než pak s malým kojencem?

Za jistých okolností ano. Těhotná žena si ale taky musí hlídat mnoho hrozících rizikových faktorů, včetně pitné vody a samozřejmě žádné syrové jídlo. Je nutné pamatovat, že těhotná žena je vnímavější než jiný dospělý člověk, a proto musí být extrémně opatrná.

Přivezl jste si vy někdy nějakou nemoc?

Jednou jsem si ze Srí Lanky dovezl lehkou amébózu, možná jsem prodělal taky lehčí malárií, oba tyto stavy jsem si léčil sám. Na to, kolik, kam a za jakým účelem jezdím naštěstí nic závažného. Je to i tím, že jsem na sebe dost přísný a předcházím tak zbytečným problémům.

Existuje univerzální rada co na cesty do exotických oblastí?

Základem je očkování proti žloutenkám a břišnímu tyfu, je to ochrana cestovatele i jeho okolí po návratu domů. Další doporučení by měla být na míru pro každou konkrétní cestu a cestovatele podle přesného místa, délky a charakteru pobytu, způsobu ubytování a stravování, plánovaných výletů, věku, zdravotního stavu, užívaných léků atd. Konzultace v ordinaci cestovní medicíny rozhodně není jen o očkování, cestovatel dostane mnoho konkrétních informací a doporučení týkajících se i těch nemocí, proti kterým není účinná vakcinace. Může si na místě dovybavit svou cestovní lékárničku, nechat si vystavit mezinárodní očkovací průkaz nebo recept na důležité léky pro svou cestu a pobyt.

Rastislav Maďar bude také jedním z hostů na cestovatelsko-outdoorovém festivatelu OBZORY. Festival proběhne 1. – 2. listopadu 2014 na Filozofická fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Top cestovatelské a outdoorové přednášky najdete v šesti sálech, můžete se těšit na taneční či fotografické workshopy, výstavy fotografií i prodej outdoorového vybavení, kulinářských dobrot, šperků a exotických zajímavostí za výhodné festivalové ceny. Více na www.festivalobzory.cz.